Wenn ältere Menschen Unterstützung bei der Grundpflege benötigen, stellt sich für viele Familien die Frage, welche Leistungen von der Krankenkasse übernommen werden. Dabei ist es wichtig, zwischen Grundpflege und allgemeiner Unterstützung im Alltag zu unterscheiden. In diesem Artikel erfahren Sie, was zur Grundpflege gehört, unter welchen Voraussetzungen sich die obligatorische Krankenpflegeversicherung an den Pflegeleistungen beteiligt und welche Leistungen davon abzugrenzen sind.
Was ist Grundpflege?
Die Grundpflege umfasst notwendige Unterstützungsleistungen, die Senior:innen bei grundlegenden alltäglichen Verrichtungen helfen und dazu beitragen können, ihre Selbstständigkeit zu bewahren. Dazu gehören unter anderem:
Körperpflege: Hilfe beim Waschen, An- und Auskleiden und bei der Mundhygiene.
Mobilität: Unterstützung beim Gehen, Stehen, Sitzen, Lagern und Mobilisieren.
Essen und Trinken: Unterstützung bei der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme.
Weitere pflegerische Unterstützung: Je nach individuellem Pflegebedarf können weitere Massnahmen der Grundpflege notwendig sein.
Welche konkreten Pflegeleistungen erforderlich sind, hängt immer von der persönlichen Situation und dem ermittelten Pflegebedarf ab.
Welche Grundpflege übernimmt die Krankenkasse?
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) beteiligt sich in der Schweiz an Pflegeleistungen, die in der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) definiert sind. Dazu zählen neben Abklärung, Beratung und Koordination sowie Behandlungspflege auch Massnahmen der Grundpflege.
Bei der Grundpflege kann beispielsweise Unterstützung bei der Körper- und Mundpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken sowie beim Mobilisieren zu den anerkannten Pflegeleistungen gehören.
Entscheidend ist jedoch nicht allein die Tätigkeit selbst. Damit sich die obligatorische Krankenpflegeversicherung an den Pflegeleistungen beteiligt, müssen die dafür vorgesehenen Voraussetzungen erfüllt sein.
Welche Voraussetzungen gelten für die Kostenübernahme?
Damit Pflegeleistungen zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erbracht werden können, muss zunächst der individuelle Pflegebedarf fachgerecht ermittelt werden.
Die Bedarfsermittlung erfolgt durch eine Pflegefachperson gemeinsam mit der betroffenen Person beziehungsweise ihren Angehörigen. Die Pflegeleistungen müssen zudem von einem zugelassenen Leistungserbringer erbracht werden.
Für Massnahmen der Grundpflege ist seit dem 1. Juli 2024 nicht mehr generell eine ärztliche Anordnung erforderlich. Eine solche ist weiterhin für Massnahmen der Untersuchung und Behandlung notwendig.
Welche Leistungen im konkreten Fall als Grundpflege anerkannt und abgerechnet werden können, wird deshalb anhand des individuellen Pflegebedarfs beurteilt.
Was gehört nicht zur kassenpflichtigen Grundpflege?
Grundpflege sollte nicht mit allgemeiner Seniorenbetreuung oder Haushaltshilfe gleichgesetzt werden.
Unterstützung im Haushalt und bei der Alltagsgestaltung kann für ältere Menschen ebenso wichtig sein, zählt jedoch grundsätzlich nicht zu den Pflegeleistungen, an denen sich die obligatorische Krankenpflegeversicherung im Rahmen der Pflegefinanzierung beteiligt.
Dazu gehören beispielsweise:
- Einkaufen
- Putzen und allgemeine Haushaltsführung
- Kochen und Unterstützung im Haushalt
- Gesellschaft und soziale Begleitung
- gemeinsame Freizeitaktivitäten
- allgemeine Alltagsorganisation
In der Praxis können Grundpflege, Betreuung und Haushaltshilfe gemeinsam benötigt werden. Für die Finanzierung ist die Unterscheidung jedoch wichtig.
Wie funktioniert die Abrechnung der Grundpflege?
Am Anfang steht die Abklärung des tatsächlichen Pflegebedarfs. Dabei wird festgestellt, welche Unterstützung die betroffene Person benötigt und welche Tätigkeiten als anrechenbare Pflegeleistungen gelten.
Sind die Voraussetzungen erfüllt, leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung einen gesetzlich festgelegten Beitrag an die Pflegeleistungen. Auch die versicherte Person beteiligt sich in der Regel an den Pflegekosten. Die verbleibende Restfinanzierung wird durch die Kantone beziehungsweise Gemeinden geregelt.
Unsere qualifizierten Pflegefachfrauen sind mit diesem Prozess vertraut. Nach der Situationsbeurteilung können sie Sie bei Fragen rund um den Pflegebedarf und die weitere Vorgehensweise unterstützen.
Bei Fragen zu Ihrer individuellen Versicherungsdeckung und Kostenbeteiligung empfehlen wir Ihnen zusätzlich, sich direkt an Ihre Krankenkasse zu wenden.
Was ist der Unterschied zwischen Grundpflege und Betreuung?
Grundpflege konzentriert sich auf pflegerische Unterstützung bei grundlegenden alltäglichen Verrichtungen. Eine umfassendere Betreuung zu Hause kann darüber hinaus viele weitere Aufgaben umfassen.
Dazu können beispielsweise Alltagsbegleitung, Haushaltshilfe, Gesellschaft oder Unterstützung bei der Organisation des täglichen Lebens gehören.
Gerade bei Senior:innen mit einem höheren Unterstützungsbedarf können deshalb verschiedene Leistungen miteinander kombiniert werden: Während bestimmte Grundpflegeleistungen im Rahmen der gesetzlichen Voraussetzungen über die Pflegefinanzierung abgerechnet werden können, müssen allgemeine Betreuungs- und Haushaltsleistungen davon getrennt betrachtet werden.
Was kostet zusätzliche Betreuung zu Hause?
Die Kosten einer Betreuung zu Hause hängen unter anderem vom individuellen Unterstützungsbedarf, dem Betreuungsumfang und den benötigten Qualifikationen ab. Sie sind deshalb von der Frage zu unterscheiden, welche Pflegeleistungen von der Krankenversicherung übernommen werden.
Fazit: Grundpflege und Krankenkassenübernahme genau unterscheiden
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung beteiligt sich in der Schweiz unter bestimmten Voraussetzungen an anerkannten Pflegeleistungen. Entscheidend sind der individuelle Pflegebedarf, eine fachgerechte Bedarfsermittlung und die Erbringung durch einen zugelassenen Leistungserbringer.
Nicht jede Unterstützung, die ältere Menschen zu Hause benötigen, gehört jedoch zur kassenpflichtigen Grundpflege. Insbesondere Betreuung, Gesellschaft und hauswirtschaftliche Unterstützung müssen davon unterschieden werden.
Wer Grundpflege und zusätzliche Betreuung zu Hause benötigt, sollte deshalb zunächst klären, welche Leistungen als Pflegeleistungen abgerechnet werden können und welche ergänzende Unterstützung darüber hinaus sinnvoll ist.
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Benötigt eine ältere Person neben Unterstützung im Alltag auch Hilfe bei der Grundpflege, können verschiedene Betreuungs- und Pflegeleistungen miteinander kombiniert werden.
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